《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》由中华医学会泌尿外科学分会、中国医师协会泌尿外科医师分会和中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会共同发出，此指南不仅呈现了大量高深精进的泌尿知识，让泌尿同道收获丰硕，受益匪浅，同时，还给我们提出许多需要继续思考的问题。现就良性前列腺增生第五部分——治疗，浅谈一下2019版指南有哪些值得我们细品的地方……

治疗（二）--BPH的药物治疗

良性前列腺增生的药物治疗的短期目标：缓解患者的下尿路症状。

良性前列腺增生的药物治疗的长期目标：延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。

1.α-受体阻滞剂

（1）α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性

2019版指南较2014版指南增加了α1-受体亚型的分布范围。这对于高选择性α1-受体阻滞剂的临床应用，给予了进一步的指导意见。

坦索罗辛、赛洛多辛和萘哌地尔均为高选择性α1-肾上腺素能受体阻滞剂，坦索罗辛及赛洛多辛以阻断α1A-受体为主，萘哌地尔以阻断α1D-受体为主。都是目前临床治疗BPH最常用的药物。根据2019版指南新增的不同药物在不同组织的选择性，可以得到如下结论，坦索罗辛及赛洛多辛，能够有效的松弛前列腺、膀胱颈部的平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。而萘哌地尔由于其较高的α1D-受体选择性，在膀胱肌层的作用更强，能够更加有效地缓解储尿期的膀胱刺激症状。临床上对于BPH患者合并高血压病，萘哌地尔不但能够缓解LUTS，而且能够有效地控制血压。

（2）临床疗效

如上图所示，2019版指南将2014版指南里的1个月无明显症状改善时，不应继续应用，更改为可以考虑更改剂量或者选择不同类型α-受体阻滞剂。说明高选择性α1-受体阻滞剂在临床上的应用，应该随着BPH患者症状的不同（储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状），而选用不同类型的α1-受体阻滞剂及不同剂量α1-受体阻滞剂。

如上图所示，2019版指南较2014版指南增加了α1-受体阻滞剂长期使用的疗效评估。临床上，即对于前列腺体积<40ml的患者，连续口服1年以上，效果更佳。

（3）不良反应

常见不良反应包括：头晕、头痛、乏力、困倦、直立性低血压、异常射精。

2.5α还原酶抑制剂（5-ARIs）

（1）作用机制和5α还原酶的分型

a.作用机制：抑制睾酮转换双氢睾酮，达到缩小前列腺体积，改善下尿路症状的目的。

b.5α还原酶的分型：

Ⅰ型：分布在前列腺外组织，如：皮肤和肝脏。

Ⅱ型：分布在前列腺内。

2019版指南对药物的药理作用指导的更加细化，5α还原酶抑制剂能够抑制体内睾酮转化为双氢睾酮，进而降低前列腺内雄激素的含量，最终达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的目的。非那雄胺只能抑制Ⅱ型5α还原酶，度他雄胺可以同时抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α还原酶，与非那雄胺相比，度他雄胺对前列腺增生的抑制作用更快速、更彻底、个体差异更小。与非那雄胺单纯抑制Ⅱ型5α还原酶不同，度他雄胺能同时抑制Ⅰ型和Ⅱ型两种同工酶，其中对Ⅰ型的抑制作用是非那雄胺的60倍，能够有效抑制二氢睾酮的转变，从而抑制BHP患者的前列腺体生长。有研究显示，并未发现度他雄胺明显的不良反应。

（2）临床疗效

①前列腺体积越大，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快。

②起效时间：6-12个月，连续6年，疗效持续稳定。

③疗效评估：IPP--突入程度越高，药物治疗效果越差。

④能够减少BPH患者血尿的发生率。

2019版指南的临床疗效，对于临床工作的指导建议，对于前列腺体积<40ml的患者，建议口服α1-肾上腺素能受体阻滞剂。对于前列腺体积>40ml的患者，建议口服5α还原酶抑制剂，且要连续用药6个月以上。对于前列腺向膀胱内突出的BPH患者，应该提前和患者沟通，药物疗效不佳的情况，但是如果BPH患者出现血尿或者准备手术治疗前，可以给予口服，以减少出血的发生率。

（3）不良反应

勃起功能障碍、射精异常、性欲低下、男性乳房女性化、乳腺痛。

根据2019版指南的不良反应，多与性功能有关，对于临床用药的指导建议，当BPH患者年龄较轻，有生育要求，或者对性功能要求比较高时，应慎用。

（4）对血清PSA的影响

5α还原酶抑制剂能降低血清PSA水平，服用6个月以上可使PSA水平减低50%左右。

依据血清PSA水平作为BPH临床进展的危险因素之一，可以预测前列腺体积的增加，最大尿流率的改变及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。说明5α还原酶抑制剂能够减小前列腺的体积，改善IPSS，增加最大尿流率，能够降低急性尿潴留和外科手术的进展风险。但有一点需要在临床上引起注意的，对于口服5α还原酶抑制剂6个月以上的患者，其PSA的真实水平，应该是实测水平的2倍左右。

3.M受体阻滞剂

（1）作用机制和M受体阻滞剂的分型

a.作用机制：通过阻断M受体兴奋性，缓解逼尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状。

b. M受体阻滞剂分型：

M2型：分布在膀胱逼尿肌中，数量较多，但在膀胱收缩功能上不太重要；

M3型：分布在膀胱逼尿肌中，数量较少，但在膀胱收缩功能上更重要。

（2）临床疗效

BPH患者以储尿期症状为主时，可以单独使用，也可以改善BPH手术后的储尿期症状。

（3）不良反应

多发生于用药2周内和年龄>66岁的患者，口干、便秘、头晕、视物模糊、排尿困难。

2019版指南对药物的药理作用指导的更加细化，非选择性M受体拮抗剂，如：托特罗定、奥昔布宁。上述不良反应更常见于非选择型M受体拮抗剂。然而，选择性受体拮抗剂，如：索利那新。由于其对M3受体的高选择性，所以其不良反应较少，常见为口干，排尿困难，多与年龄无相关性。

4.磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5Is）

（1）作用机制

通过增加细胞内单磷酸环鸟苷，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力，也可能改变脊髓的反射通路和尿道、前列腺或膀胱的神经传递。

（2）临床疗效

可以减少IPSS、储尿和排尿期LUTS，改善生活质量。但不能改善最大尿流率。

（3）不良反应

不稳定型心绞痛、心肌梗死（<3个月）或卒中（<6个月）、心功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显的肝、肾功能不全的患者不能服用。

2019版指南较2014版指南新增了磷酸二酯酶5抑制剂（他达拉非），其常规药物作用在改善勃起功能，最新研究表明，还能改善IPSS，减少LUTS。

5.β3受体激动剂

（1）作用机制

通过兴奋膀胱逼尿肌中的β3受体，导致逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，但不影响膀胱排空，不易造成尿潴留。

（2）临床疗效

可以显著改善患者的尿频、尿急及急迫性尿失禁，适用于有OAB症状的BPH患者。

（3）不良反应

高血压、头痛、鼻咽炎。

2019版指南较2014版指南新增了β3受体激动剂（米拉贝隆），其药物作用在使逼尿肌舒张，能改善IPSS，减少LUTS症状且以储尿期为主。

6.植物制剂—锯叶棕果实提取物

略。

7.中药

由于植物制剂和中药的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性，需要以循证医学为基础的大规模随机对照的临床研究来推动其发展。

8.联合治疗

(1) α1-受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂

1）推荐意见：适用于中-重度LUTS并且有前列腺增生进展风险的BPH患者。

2）临床疗效：在LUTS及最大尿流率的改善方面有更好的疗效。前列腺体积≥30ml和PSA≥1.5ng/ml的患者，应联合使用。但是在前列腺体积≥60ml和PSA≥4ng/ml的患者，单用度他雄胺和联合治疗疗效相仿。

(2) α1-受体阻滞剂联合M受体拮抗剂

1）推荐意见：适用于以储尿期症状为主的中-重度LUTS患者。

2）临床疗效：可以显著改善IPSS，降低尿急次数、夜尿次数和急迫性尿失禁次数。

前列腺体积>29ml和PSA>1.3ng/ml的患者，应联合使用。

(3) α1-受体阻滞剂联合PDE-5抑制剂

1）推荐意见：适用于伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度LUTS的BPH患者。

2）临床疗效：可以显著改善IPSS，IIEF评分和最大尿流率。

(4) 5α还原酶抑制剂联合PDE-5抑制剂

1）推荐意见：适用于伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度LUTS的BPH患者。

2）临床疗效：可以显著改善IPSS（储尿和排尿）和生活质量指数。

近年来，BPH患者的门诊人次有明显增加，对BPH的认识已有广泛地提高，医疗条件明显地改善，使广大患者能得到及早的诊断和治疗。特别是有效药物陆续地开发，使相当数量的BPH患者避免了不必要的手术。

如何有效的帮助临床医生和患者合理选择药物，要从BPH患者的下尿路症状为着力点来分析，其LUTS症状与3种因素有关：①前列腺增生腺体内平滑肌张力的增加；②增大的前列腺组织的静力作用；③长时间膀胱出口梗阻引起的膀胱逼尿肌变化。患者排尿症状的严重程度与前列腺大小不成比例，提示前列腺平滑肌张力是造成膀胱出口梗阻的主要因素。

（1）α1-受体阻滞剂对因素①有效，且起效时间为12-72小时。

（2）5α还原酶抑制剂对因素②有效，但起效时间为6-12个月。

（3）M受体拮抗剂对因素③有效，且起效时间为2周。

（4）PDE-5抑制剂对因素①、③有效，且起效时间为12周。

（5）β3受体激动剂对因素③有效，且起效时间为4周。

随着人类社会的老龄化，BPH的发病率越来越高。自21世纪以来，由于对BPH发病机制的不断揭示及相应药物的发展，接受药物治疗的患者逐渐增加。随着对BPH分子发病机制的进一步阐明，药物治疗得到很大的发展。通过对2019版指南的理解，在前列腺增生不同的临床阶段，采用不同的药物治疗，包括不同联合药物治疗，对于BPH患者的收益是不同的。根据指南明确指出的七大类药物，并总结了每种药物针对LUTS的不同症状的疗效，以及在IPSS和最大尿流率上的改善程度有一定的数据支持。对于临床上的指导，尤其是在联合用药方面的指导，我们可以根据每一类药物的不同特点，起效时间、药效特点、不良反应，可以有针对性的用药，当联合使用时，可以选择互补性药物。对于植物制剂和中药，在前列腺的治疗中都取得了一定的临床疗效，可以联合使用，让BPH患者能够得到最大的获益。

相信在2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》的指导下，我国的泌尿外科事业，能够快速发展，早日实现健康中国的奋斗目标！在此，再次感谢泌尿外科前辈们的辛勤付出与宝贵经验！

参考文献：

2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》

作者简介

王欣，副主任医师，泌尿外科硕士研究生